Atul Gawande – Complications. A Young Surgeon’s Notes on Modern Medicine

Atul Gawande
Complications. A Young Surgeon’s Notes on Modern Medicine

Atul Gawande è un giovane chirurgo americano. Questo suo libro è sulla medicina vista con gli occhi di un medico: lo studio, le difficoltà la «casta» medica, gli errori, le malattie che si preferisce non vedere, il rapporto con la morte.
Gawande scrive bene, appassiona, la tensione dei suoi racconti è la stessa del telefilm E.R., solo che qui è tutto vero (e ci sono discrepanze tra il mondo di E.R. e quello descritto qui).
Gawande inizia subito con il curioso caso di una pallottola: al primo esame ci sono lesioni interne, ma «aprendo» tutto appare normale. La pallottola salterà fuori giorni più tardi, dopo aver navigato non si sa come per tutto il corpo.
Seguono quattordici capitoli monotematici.
«Medicine is I have found, a strange and in many ways disturbing business. The stakes are high, the liberties taken tremendous. We drug people, put needles and tubes into them, manipulate their chemistry, biology, and physics, lay them unconscious and open their bodies up to the world. We do so put of an abiding confidence in our know-how as a profession» (p. 3).
«We look for medicine to be an orderly field of knowledge and procedure. But it is not. It is an imper­fect science, an enterprise of constantly changing knowledge, uncertain information, fallible indivi­duals, and at the same time lives on the line» (pp. 6-7)
«These are stories from the gaps of medicine, the places where decisions are made and the edges of knowledge and ability are found.of medicine that most interests me, and I have strived to show it whole. For this is the medicine t This is the medicine that one cannot find explained in textbooks but that has puzzled me, sometimes troubled me, sometimes amazed me, as I’ve joined the profession’s ranks. […] It is, in the end, the everyday practice hat is most hidden, that most matters, and is most misunderstood. We take it to be both more perfect than it is and less extraordinary that it can be» (pp. 6, 7).
Gawande pone questioni che chi abbia avuto a che fare con un ospedale si è a sua volta chiesto. Per esempio, com’è possibile conciliare la pratica dei giovani medici con la sicurezza degli interventi?
«In surgery, as in anything else, skill and confidence are learned through experience – haltingly and humiliatingly. Like the tennis player and the oboist and the guy who fixes hard drives, we need prac-tice to get good at what we do. There is one difference in surgey, though: it is people we practice upon» (p. 20).
«In medicine, we have long faced a conflict between the imperative to give patients the best possible care and the need to provide novices with experience» (p. 26).
Perché alcuni ospedali funzionano meglio di altri? È una questione di strutture o di medici? Entrambe le cose. Da un lato l’affiatamento di un gruppo chirurgico aumenta l’efficienza e le probabilità di successo degli interventi, dall’altro può convenire mettere in piedi strutture specializzate, che si impegnino in un unico genere di trattamenteo. L’autore presenta il caso di una clinica in cui interven­gon solo sulle ernie: costi dimezzati e interventi brevissimi («It’s not the technique alone that makes Shouldice [il nome dell’ospedale] great. The doctors at Shouldice deliver hernia repairs the way Intel makes chips: they like to call themselves a “focused factory”», p. 46). Ma i medici di quella clinica sanno fare solo quello. È un bene, è un male?
Da cui segue il discorso sull’aggiornamento, le nuove tecniche, le nuove attrezzature.
Le nuove attrezzature, per l’appunto: per valutare gli elettrocardiogrammi è meglio un computer o un esperto cardiologo? A quanto pare funziona meglio un computer. In ogni caso: «Maybe machines can decide, but only doctors can heal» (p. 52). (Benché per fare un complimento a un chirurgo gli si dica che «sembra una macchina»).
Capitolo III: «When Doctors Make Mistakes», pp. 53 ss..
«To much of the public – and certainly to lawyers and the media – medical error is fundamentally a problem of bad doctors. The way that things go wrong is normally unseen and, consequently, often misunderstood. Mistakes do happen. We think of them as aberrant; they are anything but» (p. 53).
Il capitolo è molto interessante, non solo come discorso sull’argomento, ma anche e soprattutto per i casi che presenta, che pongono effettivamente dei dubbi.
Come chiamiamo quei medici che fanno errori grossolani, per esempio dimenticare i ferri nel pazien­te? «We call such doctors “incompetent”, “unethical”, and “negligent”. We want to see them punished. And so we’ve wound up with the public system we have for dealing with error: malpractice lawsuits, media scandals, suspension, firings. There is, however, a central truth in medicine that complicates this tidy vision of misdeeds and misdoers: all doctors make terrible mistakes. Consider the cases I’ve just described. I gathered them simply by asking respected surgeons I know – surgeons at top medical schools – to tell me about mistakes they had made just in the past year. Every one had a story to tell» (p. 62).
Viene affrontato una delle paure più ricorrenti, circa gli interventi chirurgici, l’anestesia. La pratica in sé è quasi del tutto innocua, ma bisogna fare i conti con gli errori degli anestesisti, una percentuale sì piccola, ma sufficiente a provocare migliaia di morti ogni anno negli Stati Uniti.
Errori che potrebbero venire ridotti o eliminati, con opportune riforme della formazione: «David Gaba, a professor of anesthesiology at Stanford, has focused on improving human performance. In aviation, he points out, pilot experience is recognized to be invaluable but insufficient: pilots seldom have direct experience with serious plane malfunzction anymore. They are therefore required to undergo yearly training in crisis simulator. Why not doctors too?» (p. 77).
Segue un gustoso capitolo sui congressi medici.
Il capitolo «Good Doctors Go Bad» (pp. 99 ss.) parla di quei medici eccellenti che a un certo punto della carriera cominciano a fare pasticci, perdono i pazienti (nel senso che muoiono), formulano diagnosi sbagliate. Viene presentato il caso del dottor Goodman, un chirurgo ortopedista, che spinto dalla necessità di provare il proprio status sociale (ovvero guadagnare milioni di dollari) prende in cura una tale quantià di pazienti da non essere più in grado di curarli. «Doctors are supposed to be tougher, steadier, better able to handle pressure than most. (Don’t the rigors of medical training weed out the weak ones? But the evidence suggests otherwise)» (p. 105).
«Full Moon Friday the Thirteenth» pp. 120 ss. racconta le superstizioni non dichiarate dei medici e del personale paramedico. Nessuno vuole essere di guardia di venerdì tredici, con luna piena. Che scemenza, pensa Gawade e invece, guarda un po’, in effetti aumentano i ricoveri – e quindi la quantità di lavoro.
La seconda parte (il libro è in tre parti) riguarda il dolore, e in generale gli stati soggettivi in rapporto ai medici e alla medicina. Notevole è il capitolo su quei dolori che la maggior parte dei medici consi­dera immaginari: «When doctors encounter a patient who has a chronic pain without physical findings to account for it – and such patients are exceedingly common – we tend to be dismissive. We believe the world to be decipherable and logical, to come with problems we can see or feel or at least mea-sure with some machine. So a pain like Quinlan’s [un architetto con fortissimi mal di schiena] we’re apt to conclude is all in the ead: not a physical pain but a different, somehow less real, “mental” pain. In fact, Quinlan’s orthopedist recommended that he see a psychiatrist as well a physical therapist» (p. 128).
Gawande racconta la sua visita a una clinica del dolore. Alle pareti sono appese le lettere dei pazienti: non ringraziamenti per essere stati guariti, ma per essere stati creduti.
Gawande non manca di dare sempre alcune spiegazioni facilmente comprensibili dei problemi che descrive. A dire il vero, quando descrive gli interventi chirurgici lo stomaco a volte sobbalza.
«A Queasy Feeling», su nausea e vomito, p. 144. «What is nausea, this strange and awful beast? The subject gets little attention in medical school, and yet, after pain, nausea is the most frequent complaint for which people consukt physicians» (p. 147).
Da p. 162 viene presentato il curioso caso di una conduttrice telvisiva colpita da rossori del volto improvvisi e violenti, così forti da impedirle l’avanzamento di carriera. Risolve la cosa in Svezia, facendosi interrompere alcune parti del sistema simpatico, un intervento chirurgico noto come «known as endoscopic thoracic sympathectomy, or E.T.S.» (p. 170).
Pp. 180 ss.: «The Man Who Couldn’t Stop Eating», su obesità e chirurgia – come si mangia, perché si ingrassa, come si può fare nei casi gravi, come quello qui presentato di un italoamericano talmente grasso da non potersi neppure più muovere.
La III parte è sulla morte, sull’autopsia, sul rapporto del medico con i cadaveri.
Questo di Gawande è un libro di difficile definizione e collocazione. Si legge come una serie di raccon­ti, spinti sia dalla curiosità di vedere «come va a finire» sia dall’interesse per come funzionano gli ospedali, i metodi diagnostici, per come il medico vede il paziente quando lo visita (il libro è america­no, ma appare lontano dalla perfezione asettica di E.R.). Soddisfa anche curiosità morbose, per esempio sulle intubazioni, sull’alimentazione artificiale, sulla ricchezza dei chirurghi.
Potrebbe essere considerato come il prototipo delle serie televisive sugli ospedali, immagino che gli sceneggiatori di Chicago Hope si siano rivolti a medici come Gawande per elaborare i loro racconti.
Per altri aspetti ricorda i libri di Sacks, che tuttavia fa ampio uso del bizzarro. Accomuna i due autori un (apparentemente?) onesto senso di empatia e di simpatia per i propri pazienti.
La qualità è sia nei contenuti sia nella scrittura, da fare invidia a tanti scrittori di professione. Quelli che ho descrtitto sono alcuni temi in generale, ma il libro si regge in eguale misura, se non maggiore, sulal qualità della narrazione.
Rispetto alla molta aria fritta che passa, questo è un libro che vale la pena di pubblicare. Però lì per lì non saprei come presentarlo al pubblico.


Andrea Antonini

(15 novembre 2001)
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